BackNeck
Bankastraat 99
2585 EJ Den Haag
070 - 312 15 21
info@backneck.nl
en
nl
Home
Informatie
Onze visie
Hoe verloopt het behandeltraject
Medische partners
Diensten
Orthomanuele MSK geneeskunde
Mechanische Diagnose en Therapie (MDT) McKenzie
Invasieve pijnbestrijding
Tarieven & vergoedingen
Tarieven
Vergoedingen
Verwijzers
Vragenlijsten
Vragenlijst A
Vragenlijst B
Vragenlijst C
Vragenlijst D
Vragenlijst E
Ons team
Dick de Haan
Alexandra Delissen-Zaal
Alfons de Kort
Sietze Haan
Contact
Klachtenregeling
Privacy
Zoek
Disclaimer
Home
Informatie
Contact
Vragenlijst B
Rugscreenings Instrument - Medisch Back Neck Centrum
Naam
*
Geboortedatum
*
Geslacht
Man
Vrouw
E-mailadres
*
Voer een e-mailadres in
Bevestig e-mail
Antwoord u alstublieft ieder onderdeel. Kruis bij ieder onderdeel het vakje aan dat op u van toepassing is. Soms is het moeilijk om tussen twee vakjes te kiezen, kruis dan het vakje aan dat uw probleem het beste beschrijft. Kruis niet meer dan één vakje per onderdeel aan! Denk bij het beantwoorden van de volgende vragen telkens aan de situatie in de
laatste 2 weken
.
1. In de laatste 2 weken straalde mijn rugpijn wel eens uit naar één of beide benen.
*
Eens
Oneens
2. In de laatste 2 weken heb ik wel eens pijn in mijn schouder of nek gehad.
*
Eens
Oneens
3. Vanwege mijn rugpijn liep ik alleen korte afstanden.
*
Eens
Oneens
4. In de laatste 2 weken kleedde ik me trager dan gewoonlijk aan vanwege mijn rugpijn.
*
Eens
Oneens
5. Voor iemand in mijn toestand is het echt niet veilig om lichamelijk actief te zijn.
*
Eens
Oneens
6. Ongeruste gedachten gingen vaak door mijn hoofd.
*
Eens
Oneens
7. Ik vind dat mijn rugpijn verschrikkelijk is en ik geloof dat het nooit meer beter zal worden.
*
Eens
Oneens
8. Over het geheel genomen heb ik niet genoten van alle dingen waar ik vroeger wel van genoot.
*
Eens
Oneens
9. Over het geheel genomen, hoe hinderlijk was uw rugpijn in de laatste 2 weken?
*
In het geheel niet
Een beetje
Matig
Erg
Extreem